Neoss Reklamationsformular

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Informationen zu Klinik/Labor/Praxis

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Produktinformationen

Artikel Nummer	Name des Artikels	LOT-Nummer	Datum der ersten Nutzung oder Insertion	Datum des Verlustes/Versagens	Position des Implantates

Beschreibung des Ereignisses

Typ des Ereignisses

Beschreibung des Ereignisses

Hat das Ereignis zu einem der folgenden Auswirkungen geführt: Tod des Patienten, lebensbedrohliche Krankheit oder permanente Beeinträchtigung einer Körperfunktion?

Hat der Artikel das Ereignis verursacht oder dazu beigetragen?

Wurde das Implantat mit Original Neoss Prothetik versorgt?

Art der Prothese

Provisorische oder definitive Prothese

Informationen über den Patienten

Mundhygiene

Krankengeschichte