Neoss Reklamationsformulär
Fält markerade med * är obligatoriska, fyll i andra fält efter behov. Skicka ett formulär per patient.
Klinik/kundinformation
Kundnummer
Postnummer
Klinikens namn
E-mailadress
Gata
Kontaktnamn
Stad
Telefon
Land
vänligen välj
Australia
Austria
Bahrain
China
Denmark
Germany
Greece
Hungary
Ireland
Italy
Japan
Jordan
Kingdom of Saudi Arabia
Kuwait
Lebanon
Libya
Netherlands
New Zealand
Norway
Oman
Poland
Portugal
Qatar
Serbia
Spain
Sweden
Switzerland
Syria
Thailand
Türkiye
United Arab Emirates
United Kingdom
USA
Produktinformation
Artikelnummer
Artikelnamn
Lotnummer
Installationsdatum
Datum för avlägsnande
Implantatposition
Lägg till ytterligare en produkt
Händelsebeskrivning
Händelsetyp
vänligen välj
Osseointegrationsfel, före restaurering
Osseointegrationsfel, efter restaurering
Implantatfraktur
Skruvbrott
Distansfraktur
Problem med instrument/tillbehör
Problem med paket, kontaminering eller etikett
Bruksanvisning
Ingen primär stabilitet
Annat
Beskrivning av komplikation
Ledde händelsen till något av följande: Patientdöd, livshotande sjukdom eller permanent försämring av en kroppsfunktion?
vänligen välj
Ja
Nej
Har produkten orsakat eller bidragit till händelsen?
vänligen välj
Ja
Nej
Återställdes implantatet med Neoss originalprotes?
vänligen välj
Ja
Nej
Typ av protetik
vänligen välj
Singelkrona
Partialbro
Helkäke
Overdenture
Ingen protetik
Tillfällig eller permanent protetik
vänligen välj
Tillfällig
Permanent
Ingen protetik
Patientinformation
Munhygien
vänligen välj
Utmärkt
Bra
Genomsnitt
Dålig
Medicinsk historia
Rökning
Diabetes
Parodontit
Osteoporos
Medicin som påverkar läkningen
Strålbehandling
Bruxism eller knäppning
Skicka in ärende